Справочник

Заявление на МСЭ образец заполнения

Образец (заявление на проведение мсэ от гражданина)

ОБРАЗЕЦ (заявление на проведение МСЭ от гражданина)
В ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России

__________Иванов Иван Иванович__________________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или

уполномоченногопредставителя)

Адрес электронной почты:_Ivanov@mail.ru__

(при наличии)

Контактный телефон: ____8902567666___________________

(мобильный, домашний)

заявление.

Прошу провести медико-социальную экспертизу

мнелицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь

Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги____059-567-966-37________________________

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги)

_625000 г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 1, кв. 11______________________________

Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги:

_____________________________________________________________________________

(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

паспорт: серия 7101 № 256490, выдан 04.01.2001г._______________________

(серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и УВД Ленинского округа г. Тюмени__________________________________________

место выдачи указанного документа)

_____________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги)
с целью(указать цель):установления инвалидности; определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах); установления причины инвалидности; установления срока инвалидности;разработки Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида; разработки Программы реабилитации пострадавшего (ПРП); определения причины смерти; определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре); определения стойкой утраты трудоспособности)

______________________установления инвалидности_________________________

_____________________________________________________________________________

Информирую о нуждаемости (подчеркнуть в случае нуждаемости) в предоставлении услуг по сурдопереводу; тифлосурдопереводу.

____04.09.2014г.______ ___________________ ( Иванов И.И.)

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)(расшифровка)

——————————————————————————————————————————-

Далее отметки делает специалист ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России)

Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ

Приглашение для проведения медико-социальной экспертизы передано в форме:

лично; почтовой связи; телефонной связи; по электронной почте
К заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации в ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России):

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

ОБРАЗЕЦ (заявление на проведение МСЭ от законного представителя)
В ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России

__________Иванова Лидия Павловна________________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или

уполномоченногопредставителя)

Адрес электронной почты:_Ivanovа@mail.ru__

(при наличии)

Контактный телефон: ____8902567655________________

(мобильный, домашний)

заявление.

Прошу провести медико-социальную экспертизу

мнелицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь

Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги____059-567-966-37________________________

__________________Иванов Иван Иванович___________________________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги)

625000 г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 1, кв. 11______________________________

Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги:

_____________________________________________________________________________

(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

паспорт: серия 7101 № 256490, выдан 04.01.2001г. _______________________

(серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и УВД Ленинского округа г. Тюмени__________________________________________

место выдачи указанного документа)

____Свидетельство о рождении 1-ИК № 856673__________________________________

(документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги)
с целью(указать цель):установления инвалидности; определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах); установления причины инвалидности; установления срока инвалидности;разработки Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида; разработки Программы реабилитации пострадавшего (ПРП); определения причины смерти; определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре); определения стойкой утраты трудоспособности)

______________________установления инвалидности_________________________

_____________________________________________________________________________

Информирую о нуждаемости (подчеркнуть в случае нуждаемости) в предоставлении услуг по сурдопереводу; тифлосурдопереводу.

____04.09.2014г.______ ___________________ ( ИвановаЛ.П.)

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)(расшифровка)

——————————————————————————————————————————-

Далее отметки делает специалист ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России)

Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ

Приглашение для проведения медико-социальной экспертизы передано в форме:

 лично;  почтовой связи; телефонной связи; по электронной почте
К заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации в ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России):

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

ОБРАЗЕЦ (заявление на проведение МСЭ от уполномоченного)
В ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России

__________Иванова Лидия Павловна________________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или

уполномоченногопредставителя)

Адрес электронной почты:_Ivanovа@mail.ru__

(при наличии)

Контактный телефон: ____8902567655________________

(мобильный, домашний)

заявление.

Прошу провести медико-социальную экспертизу

мнелицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь

Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги____059-567-966-37________________________

__________________Иванов Иван Иванович ___________________________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги)

625000 г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 1, кв. 11______________________________

Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги:

_____________________________________________________________________________

(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

паспорт: серия 7101 № 256490, выдан 04.01.2001г. _______________________

(серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и УВД Ленинского округа г. Тюмени__________________________________________

место выдачи указанного документа)

____Натариальная доверенность от 10.08.2014г. __________________________________

(документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги)
с целью(указать цель):установления инвалидности; определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах); установления причины инвалидности; установления срока инвалидности;разработки Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида; разработки Программы реабилитации пострадавшего (ПРП); определения причины смерти; определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре); определения стойкой утраты трудоспособности)

______________________установления инвалидности_________________________

_____________________________________________________________________________

Информирую о нуждаемости (подчеркнуть в случае нуждаемости) в предоставлении услуг по сурдопереводу; тифлосурдопереводу.

____04.09.2014г.______ ___________________ ( ИвановаЛ.П.)

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)(расшифровка)

——————————————————————————————————————————-

Далее отметки делает специалист ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России)

Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ
Приглашение для проведения медико-социальной экспертизы передано в форме:

 лично;  почтовой связи; телефонной связи; по электронной почте
К заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации в ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России):

1.

Шаблоны заявлений

_______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

Похожие:

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru

filling-form.ru

» Как правильно заполнять

Как правильно заполнять посыльной лист на мсэ

Направление на МСЭ

В ОАО «Преодоление» оказывается платная услуга

по оформлению направления форма 088/у-06 (посыльного листа) на МСЭ

1) Для первичного направления на МСЭ с целью установления группы инвалидности и разработки Индивидуальной программы реабилитации инвалида (ИПР) при сроке временной нетрудоспособности 100-110 дней:

а) пациентам, проходящим стационарную реабилитацию в ОАО «Преодоление» #8212; оформляется весь пакет документов для направления на МСЭ, осуществляется представление пациента и документов на МСЭ.

Результат услуги: оформление по итогам освидетельствования МСЭ: справки по инвалидности и Индивидуальной программы реабилитации инвалида (ИПР).

б) пациентам, при амбулаторном обращении в ОАО «Преодоление» #8212; оформляется весь пакет документов для направления на МСЭ. Пациент самостоятельно подает подготовленный пакет документов в свой территориальный филиал бюро МСЭ.

Результат услуги: оформление направления на МСЭ.

2) Для повторного направления на МСЭ с целью переосвидетельствования или коррекции Индивидуальной программы реабилитации инвалида (ИПР):

Пациентам, проходящим стационарную реабилитацию в ОАО «Преодоление» и при амбулаторном обращении в ОАО «Преодоление» #8212; оформляется весь пакет документов для направления на МСЭ. Пациент самостоятельно или через доверенное лицо подает подготовленный пакет документов в свой территориальный филиал бюро МСЭ.

Результат услуги: оформление направления формы 088/у-06 (посыльный лист).

для оформления направления формы 088/у-06 (посыльный лист):

1) Копия выписки из истории болезни стационара на момент первичного диагностирования травмы (заболевания) и из последующих лечебных учреждений.

2) Листок нетрудоспособности (больничный лист) – только для работавших на момент травмы (заболевания) и находящихся на стационарной реабилитации в ОАО; «Преодоление».

3) Копия паспорта с пропиской.

4) Сведения о номере СНИЛС.

5) Сведения об образовании, профессии, стаже, семье и жилищно-бытовых условиях (заполняется анкета).

6) Копия трудовой книжки (только для не работающих).

7) Сведения о характере и условиях труда или копия трудовой книжки (только для работающих).

8) Доверенность для представления в филиал бюро МСЭ на лицо, которое будет представлять интересы пациента.

Пациентам при амбулаторном обращении необходимо:

#8212; осмотр врача-невролога;

#8212; осмотр врача уролога (при наличии показаний);

#8212; осмотр врача хирурга;

#8212; осмотр врача терапевта;

#8212; осмотр врача ЛФК;

#8212; общий анализ крови и мочи;

#8212; биохимический анализ крови;

#8212; инструментальное обследование: УЗИ, МРТ, рентгенологическое.

Стоимость оформления направления формы 088/у-06 (посыльный лист), осмотра врачей указана в Прейскуранте цен на медицинские услуги амбулаторно-поликлинического отделения ОАО «Преодоление».

Добавить комментарий Отменить ответ

Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться .

Здравствуйте!Помогите,пожалуйста ,с советом и с моими дальнейшими действиями.Я прохожу лечение по поводу лгм 2а нодулярный склероз,схема АБВД,капаюсь в больнице с госпитализацией ввиду плохой переносимости химиотерапии.Моя лечащая врач в больнице направила меня к специалистам в больнице для прохождения втэк.Я прошла окулиста,хирурга,терапевта,невропатолога-мне поставлены диагнозы,сделаны соответствующие записи в листе -бегунке,а так же в выписке из больницы.Однако окружной гематолог в настоятельной форме утверждает,что все эти врачи не действительны ,что ничего она мне заполнять не будет и даст направление на втэк,толко после прохождения мной врачей в городе в районной поликлинике с её бегунком(не знаю как правильно лист с направлением называется).В то же время у моего лечащего врача в больнице есть больной с моим же диагнозом,который так же прошёл всех врачей в больнице,так ему моя окружная гематолог подписала лист с больничными врачами и дала направление на втэк.Интересная получается ситуация!Какие мои дальнейшие действия в отстаивании своих прав?На больничном я почти 3 месяца.Права ли окружная гематолог?Ходить в городской поликлинике по врачам нет сил,т.к на фоне химии стало понижаться давление и у меня сильная слабость,плюс плохая переносимость в виде многократной рвоты и повышения температуры-об этом соответственно так же пишется в выписке.Есть ли какие нормативные акты и статьи закона ,на которые,если я права конечно же,я могла бы опираться.Просто идти и скандалить с окружным гематологом не хочу,если качать права,то быть юридически подкованной.Заранее всем спасибо!

Да, уж, интересная ситуация получается! Кому-то дает, кому-то нет. Похоже на произвол. При встрече, если вам придется с ней еще взаимодействовать, вы можете прямо ей сказать об этом случае и попросить прокомментировать ее действия. Если будет отпираться — пригрозите, что сообщите об ее непоследовательности куда надо. Я не вижу причины не зачитывать заключения больничных специалистов. Правда, мне самому не проходилось брать заключения по 88-ой (или 188-ой) форме — так называется бегунок — именно в больнице, но меня начмед по ВТЭКу заверил, что годятся заключения из любого медучреждения. На нормативные документы он, конечно, не ссылался, а я не спрашивал. Так что боритесь за свои права. А нельзя обойти вашего окружного гематолога? Вы проходите специализированный ВТЭК-МСЭК? В другом ВТЭКе нельзя пройти?

Эля, я почему вам из больницы не могут дать направление на МСЭК. если они оформили посыльный лист. то логично и направление дать.

Порядок обжалования решений МСЭ

Дать сыски на нормативные документы не могу, но когда я оформляла документы, то все анализы ,ЭКГ я брала из больничной выписки ничего не пересдавая в районе. а уж переделывать посыльный лист …
И на бланках выписок из двух больниц есть отдельные графы, в одном случае-больному установлена инвалидность- группа-сроком-дата, в другом- посыльный лист на МСЭК-офомлен-нет. Поэтому думаю больница сама имеет право направить на МСЭК.

Моему окружному гематологу осталось вписать в посыльный лист свежие анализы из последней выписки ,поставить печать и свою подпись и направить в районный втэк.Только и всего,но видимо я ей чем то не нравлюсь-хотя никаких конфликтов с ней не было,или чего то хочет?В больнице говорят,что я первый прецендент с таким случаем-раньше такого с ней не было,да и пациенту с моим заболеванием она не отказала.Окружного гематолога невозможно обойти-она это знает и пользуется этим.

Т.е. ее подпись с печатью главная, не рядовая?

Мы оформили 2гр2тр в январе 2008.
Было 2 варианта:
1.Районный терапевт поликлиники направила к своим врачам и на анализы. Затем выписала посыльный лист и мы пошли на ВТЭК.
2.Можно было: В онкодиспансере пройти по врачам и сдать анализы. Получить посыльный лист у врача и пойти на ВТЭК.(кстати ВТЭК по определенным дням и в ООД приезжает)

Как я понял у ВАС второй вариант. Значит надо попросить врача в ООД посыльный лист.
Ваш участковый может прав тем, что вы врачей проходили в другой поликлинике.
Посыльный лист может выписать терапевт, онколог, нервопотолог, нейрохирург(это по нашей проьблеме мозга).

Если действовать на основании нормативных актов, Вы можете пойти двумя путями:

1) либо попросить направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ, бывшая ВТЭК) в больнице, где вы проходите лечение, не обязательно это делать через свой район;

2) либо, если уж никак нельзя обойти эту мадам-гематолога (не очень понимаю, почему), — потребовать у нее справку с отказом в направлении на МСЭ и основаниями этого отказа, и идти в бюро МСЭ самостоятельно с этой справкой и всеми медицинскими документами. Т.е. это должен быть именно официальный обоснованный отказ, а не ее устные настоятельные утверждения .

Ссылаться можете на постановление правительства РФ N 95 от 20 февраля 2006 года, оно называется О порядке и условиях признания лица инвалидом , там все это написано:

— Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, независимо от ее организационно-правовой формы, органом, осуществляющим пенсионное обеспечение либо органом социальной защиты населения.

— В случае если организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, либо орган социальной защиты населения отказали гражданину в направлении на МСЭ, ему выдается справка, на основании которой гражданин (его законный представитель) имеет право обратиться в бюро МСЭ самостоятельно.

Попробую дать ссылку на это постановление, если получится, т.к. я еще не освоилась с форумом и всеми опциями:

Как правило, требуется заключение специалистов из того же медучереждения, где выписано направление.

На практике — Ваш представитель (родстенник) может посетить врачей участковой поликлиники с полисом и выписками, объяснив ситуацию. Не думаю, что они откажут в заключении, в крайнем случае обратитесь к
заместителю главврача по ЭВН (экспертизе временной нетрудоспособности).

Начнем с того что оформление инвалидности хоть и неприятное, но весьма необходимое дело! Даже с той точки зрения что помимо пенсии (некрасивое слово, но 10 000 еще никому не помешали я считаю), мы можем получить необходимые нам вещи для дальнейшей реабилитации и стремления к нашей основной задаче – ВОССТАНОВИТЬСЯ.

Поэтому не пренебрегайте этим и оформляйтесь. Оформление инвалидности происходит по результатам осмотра лечащего врача, он оформляет все необходимые документы, а именно Посыльный лист, куда прописывают состояние вашего здоровья, результаты анализов, а так же, необходимые средства реабилитации и мероприятия. Далее направляет их в бюро медико-социальной экспертизы вашего города или района. Посыльный лист имеет рекомендательный и осведомительный характер для сотрудников МСЭ, которые будут диагностировать вас лично на физические и социальные возможности, на основании которых оформят вам Индивидуальную программу реабилитации. Поэтому, прежде чем оформить посыльный лист, ознакомтесь с тем, что такое ИПР, что возможно в нее прописать и что вы можете требовать от сотрудников МСЭ! Рекомендации вы найдете в наших статьях Оформление ИПР. Внесение изменений в ИПР и Всё о технических средствах реабилитации .

Далее вам назначается день прохождения комиссии, лучше всего добиваться выезда комиссии на дом, право на это у нас есть, так как состояние здоровья не позволяет самостоятельно прибыть в бюро. Подробнее смотрите здесь: Условия и порядок установления инвалидности.

Для того что бы вы понимали на что ссылаются медики при назначении нам группы инвалидности и программы реабилитации можете почитать здесь: МСЭ и инвалидность.

Представитель комиссии приезжает к вам домой, диагностирует вас… Не торопитесь показать ему все свои достижения и навыки, чем хуже вы себя зарекомендуете, тем больше шансов у вас получить все необходимое! Перед ними не стоит геройствовать, что вы можете, им важнее, чего вы НЕ МОЖЕТЕ, из этого и складывается представление о группе инвалидности, а следовательно о размере вашей будущей пенсии и выдаваемых вам ТСР. Далее представитель информирует вас о принятии решения о группе вашей инвалидности и сформированной для вас ИПР .

Обычно при травмах и заболеваниях дают 1 группу инвалидности на год, следовательно и ИПР оформляется на год, далее формируется новый посыльный лист, комиссия и присваивается 1 группа бессрочная. А далее, по мере вашего выздоровления вы сами обращаетесь к лечащему врачу о назначении вам комиссии и понижении или снятии группы инвалидности! Выздороветь вы все хотим и стремимся к этому, а вот добровольно отказаться от пенсии. Дай нам Бог всем здоровья!

Далее вы, или ваш представитель едете в бюро МСЭ для получения справки об инвалидности (второй ее экземпляр направляется сотрудниками МСЭ в пенсионный фонд вашего региона) и оформления ИПР (два экземпляра выдается вам на руки). Третий экземпляр остается в бюро МСЭ. Один экземпляр остается у вас на руках а другой вы предоставляете в Центр социального обеспечения, либо ФСС, в зависимости от того, какой орган наделен этими полномочиями в вашем регионе (сообщат вам об этом в Бюро МСЭ). Здесь вас оформляют как новое лицо, ставят на учет для получения технических средств реабилитации (подробнее о ТСР можете прочитать в наших сатьях: Всё о ТСР и Подбор индивидуальных ТСР ), прописанных в ИПР, ставят на очеред в реабилитационный центр (который вписан в ИПР), и здесь же вас поставят на очеред на санаторно-куррортное лечение, но на основании специальной справки формы № 070/у (подробнее о процедуре получения справки на СКЛ можно почитать в статье Оформление ИПР. Внесение изменений в ИПР в разделе Медицинская реабилитация ), которую можно получить в поликлиннике у вашего лечащего врача (ему тоже нужно отнести копию вашей справки об инвалидности и копию ИПР). В ЦСО или ФСС вы будите получать средства реабилитации, прописанные в ИПР, а так же сдавать туда документы на возмещение затрат при самостоятельном приобретении ТСР!

Далее вы отправляетесь в пенсионный фонд для оформления пенсии по инвалидности и других льгот!

На этом процедура по оформлению инвалидности завершена, но побегать придется еще немало! Терпения вам и уверенности в своих правах. Чем более жалко вы выглядите и думаете что все вам предоставят на блюдечке — тем меньше вы получите. Парадокс, но пока есть бюрократия, так и будет!Заявляйте о своих правах, не ругайтесь, просто будте уверены в том, что говорите, и будет вам ХОРОШО))) Вы же не милостыню просите, а получаете лишь то, что вам пообещало государство, просто нужно немного терпения в бегатне и ожидании! Удачи и скорейшего выздоровления!

Во вложениях представленны документы, которыми сотрудники МСЭ могут руководствоваться при оформлении инвалидности.

Комментариев пока нет!

Образец (заявление на проведение мсэ от гражданина)

Оформление инвалидности: заявление на получение в 2018 году.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *